心率变异性检测用于辅助评估脑损伤后阵发性交感神经过度兴奋综合征1例 - 中国临床案例成果数据库 --知识铺

阵发性交感神经过度兴奋综合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）多于严重颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）伴有意识障碍的患者中发作，导致患者住院时间延长、认知和运动功能障碍加重 [ 1 ]。本文报道1例重度颅脑损伤男性患者，在康复治疗中出现阵发性交感神经过度兴奋。建议在脑损伤患者出现疑似PSH发作时进行HRV评估，有助于神经康复医师早期发现阵发性交感神经过度兴奋综合征，并且评估对其治疗的效果。

临床资料

一、一般资料

患者，男性，40岁，于2020年7月9日骑自行车与他人相撞头部着地随即出现昏迷，立即送往当地医院，颅脑CT提示：左侧额颞顶枕及右侧额颞硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，双侧额颞叶多发脑挫伤，脑组织肿胀，左额颞顶枕骨折，乳突及颅底骨折，筛窦背右侧颧弓、右侧眼眶后上壁多处骨折。当天因颅压增高行在全麻下行"去骨瓣减压术+脑血肿清除术+硬膜扩大修补术"，并行气管切开。2020年9月27日及2020年11月12日于我院神经外科先后行"右侧颅骨修补术+脑室-腹腔分流术"及"左侧颞肌瓣转移修补术+颅骨修补术"。后转入我科行住院康复治疗，患者意识清楚，鼻饲饮食，2021年3月8日患者突然出现大汗、发热（T：37.8~38.4℃）、呼吸急促（R：30~40次/min）、血压升高（BP：140/100~165/98 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），心率增快（HR：109~122次/min）、四肢肌张增高（改良Ashworth分级2级）。

二、检查

通过对评估临床症状严重程度（the clinical feature scale，CFS）评分[14分（重度）（ 表1 ）]及诊断的可能性工具（the diagnosis likelihood tool，DLT）评分（临床症状同时发生，1分；临床症状的突发性，1分；交感神经对正常非痛性的过度反应，1分；发作时无副交感兴奋表现，1分；症状持续存在≥3 d，1分；症状发生于脑损伤2周以上，1分；针对其他可能诊断的治疗方法无效，1分；替代鉴别诊断治疗无效需用降低交感神经活性药物，1分；发作≥2次/d，1分；排除其他原因，1分；获得性脑损伤病史，1分。合计11分），两评分相加得出PSH评估量表（PSH assessment measure，PSH-AM）总分（<8分，不可能；8~16分，可能；≥17分，很可能）为25分（PSH很可能）。患者发作后和治疗后的血液指标结果见 表2 。心率变异性（heart rate variability，HRV）见 表3 。

注：CFS得分严重程度：0分，无；1~6分，轻度；7~12分，中度；≥13分，重度

注：WBC参考值3.5×10 9/L~9.5×10 9/L，CRP参考值<10 mg/L，PCT参考值0.1~100.0 pg/ml

注：SDNN，全部窦性心搏RR间期（简称NN间期）的标准差；SDANN，RR间期平均值标准差；RMSSD，相邻RR间期差值的均方根；PNN50，相邻NN之差>50 ms的个数占总窦性心搏个数的百分比；LF，低频段；HF，高频段；HR正常值60~100次/min，SDNN（141±39）ms，SDANN（127±35）ms，RMSSD（27±12）ms，LF（1170±416）ms 2，HF（975±203）ms 2，LF/HF 1.5~2.0

三、诊断

根据患者发作时意识清楚，结合临床症状、PSH-AM高评分，PSH诊断成立。符合Ian J Baguley等PSH工作组悉尼共识PSH诊断标准 [ 2 ]。

四、治疗

诊断为PSH后，药物治疗：给予吗啡、普萘洛尔、加巴喷丁、溴隐亭、氯硝西泮、巴氯芬及可乐定联合药物治疗；综合康复治疗：无论是否出现PSH发作，我们始终实行规范TBI患者康复管理，包括偏瘫肢体综合训练加关节松动训练、作业疗法、膈神经电刺激、垂直律动、气压治疗、脑循环、电动站立床辅助站立训练、针灸等改善患者神经调节、肌张力、心肺功能及消化功能；同时肠内营养剂营养支持治疗并监测其营养状况。

五、治疗结果、随访及转归

经4 d治疗，患者症状逐渐缓解，体温、呼吸、血压及心率恢复正常、四肢肌张力正常（改良Ashworth分级0级）。

讨论

Baguley等 [ 2 ]PSH工作组于2014对PSH的概念、定义及诊断标准达成一致，形成悉尼共识。在悉尼共识前，对获得性脑损伤后PSH发作的认识已有60年，但是仍存在命名混乱（>31个命名）、诊断标准繁缛不统一的实际问题。悉尼共识建议用PSH代替以前的术语来描述"严重获得性脑损伤幸存者中发现的交感神经（心率、血压、呼吸频率、体温、出汗）和运动姿势活动同时阵发性一过性增加的综合征"，确定统一了PSH的概念、定义。参考已发表的标准，制定了含11项内容的诊断量表，并将这一诊断量表与症状严重程度指数相结合，产生了一种成人PSH诊断工具PSH-AM量表。同时建议开发儿科版本的PSH诊断量表，并进一步研究PSH-AM的有效性。此次共识首次提出了PSH-AM诊断量表包括评估临床特征严重程度（CFS）及诊断的可能性工具（DLT）两个量表，然后将两者相加来估计在该时间段PSH发生的可能性。悉尼共识强调，PSH的诊断目前仍是一种排除诊断，需要排除未诊断的骨折、异位骨化、压力区、疼痛痉挛或肌张力障碍、阿片类或镇静药物停药反应、重叠综合征、全身炎症反应综合征等。预计在未来，PSH-AM可能会在PSH治疗有效性及缓解提供客观衡量标准。越来越多的发达国家及发展中国家已开始前瞻性研究包括对DLT的11个项目进行因子分析来进一步简化PSH的诊断标准。PSH悉尼共识还提到研究了解PSH病理生理机制并确定PSH致病标志及生物标志物可以进一步提高诊断的准确率。Hasen等 [ 3 ]综述总结得出HRV不仅是PSH的客观量化指标，还可以评估患者预后及神经康复效果。

本文报道重度颅脑损伤患者出现PSH发作符合悉尼共识PSH诊断标准。基于本例患者，高PSH-AM得分为PSH的诊断提供了可靠的依据。目前PSH病理生理机制及确定PSH致病标志及生物标志物还是一个相对空白。本例患者发作期间的交感神经指标尤其是C反应蛋白升高反映交感神经活性的增强，HRV反映PSH发作的严重程度 [ 4 , 5 ]。这在PSH致病标志及生物标志物范畴进行了有益的探索，这增强了早期诊断的准确性及可靠性。随着PSH-AM衡量PSH治疗及缓解的研究探索，PSH-AM有望成为评价PSH发生、发展、终止及治疗效果的可靠客观依据。而属于PSH致病标志及生物标志物范畴的交感神经指标、HRV也需要更多的前瞻性研究证实在PSH发生、发展、终止及治疗效果评估的价值。

PSH治疗目前还没有统一的指南，原则是避引发PSH发作的触发因素、减轻过度的交感神经反应以及通过支持及康复治疗缓解PSH对其他器官系统的影响。目前药物治疗有阿片类及类阿片类药物、麻醉药物、β-肾上腺素能受体阻滞剂、α 2受体激动剂、神经调控药物、苯二氮 类镇静药及肌肉松弛药物等多种类型。Nguembu等 [ 6 ]综述中总结发现普萘洛尔作为PSH治疗首选药物可以降低中重度TBI后PSH患者的住院时间和死亡率；而在目前临床治疗PSH中，β-肾上腺素能受体阻滞剂常与非受体阻滞剂药物（α 2激动剂、加巴喷丁、巴氯芬、溴隐亭、长效苯二氮 类药物、丹曲林、吗啡和芬太尼）联合应用；但也指出需要更多的前瞻性研究来确定β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗PSH的时机、剂量、停药及长期疗效。O’Keefe Lena M and Mui Gracia曾报道了2例重度TBI患者PSH发作应用普萘洛尔、溴隐亭、类阿片药物、苯二氮 类药物联合治疗无效后，应用肠内巴氯芬治疗后症状明显改善。目前针对TBI后PSH发作的特异性康复治疗方法报道较少 [ 7 ]。Capizzi等 [ 8 ]在TBI医疗管理中建议，TBI后PSH发作的非药物治疗可给予调整患者姿势、按摩、冷敷及舒缓的音乐等。更多的证据支持TBI后早期康复及分阶段的持续康复管理对患者的功能障碍恢复及防治如PSH等并发症更为有效 [ 9 ]。

我们基于最新经验治疗文献报道 [ 10 ]和患者临床特征的严重程度，形成了一套"PSH四联合综合治疗方法"，即诱因干预、药物联合、TBI综合康复管理、营养支持及监测，取得了良好疗效。该患者在发作期间和治疗后血液指标、HRV自主神经功能结果比较显示交感神经活性较发作前明显增高，并在治疗后下降。

本例结果提示重症康复诊治中出现易感PSH的患者，可以通过发作前HRV来判断其交感张力，预测发作可能；出现疑似PSH的临床症状和体征，可以通过HRV来辅助诊断和鉴别，并且判断PSH的严重程度；临床治疗后，可以通过HRV来了解治疗的效果。